(नियम १९क. सँग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार

वन तथा भू-संरक्षण मन्त्रालय

राष्ट्रिय निकुञ्ज तथा वन्यजन्तु संरक्षण विभाग

———————- आरक्ष कार्यालय

सि.नं. ‍——————-

मिति——————-

अनुमतिपत्र

दस्तूर बुझाउनेको नाम, थर, वतन:-

• सवारी वा घरपालुवा जीवजन्तुको किसिम:-

सवारी नम्बर:-

दस्तूर:-

• खरखडाई संकलन गर्न क्षेत्र:-

दस्तूर:-

अवधी:-

अनुमतिपत्र प्रदान गर्नेको दस्तखत

——————————